L’Assurance Individuelle Accident

Qui d’entre-nous peut-il se targuer d’être à l’abri d’un accident ? Une chute soudaine au travail, une agression dans la rue, un accident de la circulation…, Il s’agit là de quelques unes des situations tant redoutées  et dont personne n’est à l’abri.
Ces événements -et bien d’autres- peuvent se solder par des atteintes plus ou moins graves, non seulement sur la santé de l’individu mais aussi sur ses finances : hospitalisation, achat de médicaments, arrêt de travail, invalidité, etc. En somme, des dépenses coûteuses et  surtout imprévues.

Alors, comment préserver sa santé et comment palier à tous ses frais ?

Le contrat d’assurance « individuelle accident » est la réponse la mieux indiquée.

  1. Qu’est-ce que l’Assurance Individuelle Accidents ?
  2. Est-ce une obligation ? De quoi bénéficierais-je ?
  3. Quels sont les risques couverts par cette assurance ?
  4. Quelles sont les limites des garanties offertes ?
  5. Comment souscrire cette assurance ? Quelles informations fournir ?
  6. Que faut–t-il faire en cas de sinistre ?
  7. Quelles sont les précautions à prendre pour éviter la survenance d’un sinistre ou en limiter les conséquences ?

I. Qu’est-ce que l’Assurance Individuelle Accidents ?

C’est un contrat d’assurance figurant parmi les assurances de personnes. Il est souscrit par l’assuré pour son compte personnel ou celui de sa famille pour compenser, dans la mesure du possible, les conséquences pécuniaires qu’un accident (dont il serait victime) pourrait avoir sur lui et les siens.

II. Est-ce une obligation ? De quoi bénéficierais-je ?

L’assurance individuelle accident n’est pas une assurance obligatoire. C’est un contrat de prévoyance  qui  a  pour objet de garantir le paiement des indemnités à l’assuré ou à ses ayants droit, dans le cas ou ce dernier serait victime d’un accident corporel, tant au cours de sa vie professionnelle qu’en dehors de celle-ci.
Les prestations pouvant être servies dans le cadre de ce contrat, correspondent aux différentes situations dans lesquelles peut se trouver l’assuré, à la suite d’un accident, à savoir :

1. En cas de décès[1] :

Un capital sera versé aux bénéficiaires désignés, à défaut, aux ayant-droits.

2. En cas d’incapacité permanente (totale ou partielle) :

L’invalidité dans ce cas, doit être définitive[2]. Dans les deux cas, c’est à l’assuré que reviendra l’indemnité, servie sous forme de capital, dont le taux est équivalent à celui de l’infirmité.

3. En cas d’incapacité temporaire de travail (ITT) :

Suite à un accident, l’assuré peut être appelé à interrompre momentanément son travail et être privé de tout gain pendant cette période. Dans ce cas, l’assureur verse à l’assuré l’indemnité quotidienne prévue, jusqu’à sa réintégration (sans que cela ne dépasse 365 jours).
Si l’assuré n’exerce aucune profession, l’indemnité est servie en totalité pour le temps où il est obligé de garder la chambre.

4. Les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation :

Suite à un accident garanti, les frais médicaux, pharmaceutiques et les notes d’honoraires, sont totalement  remboursés, mais  dans les limites fixées aux conditions particulières.
Le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation au titre de ce contrat, ne peut se cumuler avec celui servi par la sécurité sociale[3]. Autrement dit, le remboursement de ces frais ne viendra qu’en complément des sommes éventuellement versées par la sécurité sociale.

Important :

La victime et ses ayants droit, conservent leur droit de recours contre le(s) tiers responsable(s)[4] sauf en ce qui concerne les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation, car ils sont pris en charge par l’assureur.

III. Quels sont les risques couverts par cette assurance ?

Les accidents couverts dans le cadre de ce contrat, sont ceux qui surviennent dans l’une des circonstances suivantes :

  • Les conséquences d’actes médicaux ou chirurgicaux, consécutifs à un accident garanti ;
  • Accidents survenant au cours de l’usage et de la conduite des véhicules automobiles et cycle à pédales ;
  • Les accidents survenus en cas de légitime défense ou tentative de sauvetage de personnes en danger ;
  • Accident survenu à l’assuré lorsqu’il est transporté à titre de passager par tous moyens de transport public de voyageur ;
  • Accident résultant de la pratique des sports en qualité d’amateur[5] ;
  • Les accidents causés par la foudre ;
  • Les piqûres d’insectes et les morsures d’animaux.

D’autres risques peuvent être garantis. Exemples : la pratique de tous les sports à titre professionnel, la conduite d’une moto d’une cylindrée supérieure à 50 cm3, etc[6].

Important :

Ne sont pas considérés comme accidents :

  • Les opérations chirurgicales et leurs suites de quelque nature que ce soit ;
  • La chirurgie à titre préventif ou esthétique ;
  • Les cures thermales et l’héliothérapie ;
  • La grossesse, les fausses couches, les accouchements et leurs suites ;
  • Les apoplexies, les insolations, les hernies, les lumbagos et les déchirures musculaires.

IV. Quelles sont les limites des garanties offertes ?

Il faut savoir, d’abord, qu’en cas d’accident garanti, la prestation de l’assureur est conditionnée par deux choses :

  • Les garanties prévues au contrat ;
  • Les limites des capitaux fixées aux conditions particulières.

Par ailleurs, il existe certains risques ou circonstances de risques, pour lesquels la garantie est exclue, autrement dit, qui ne sont pas garantis.
Certaines exclusions sont communes à toutes les garanties, alors que d’autres sont spécifiques à telle ou telle garantie.
Dans ce contrat, ne sont pas garantis les accidents survenus dans les circonstances suivantes[7] :

  • Le fait volontaire de l’assuré, comme le suicide ;
  • Le fait de la guerre civile ou étrangère, des émeutes ou des mouvements populaires ;
  • Du fait des catastrophes naturelles,  tels les tremblements de terre, les inondations… ;
  • Du fait du mauvais état de santé de l’assuré ;
  • Du fait du risque atomique ;
  • Du fait de maladie quelque soit sa nature, sauf si elle est la conséquence directe d’un événement garanti.

V. Comment souscrire cette assurance ? Quelles informations fournir ?

Si vous souhaitez souscrire un contrat d’assurance individuelle accident, vous devez communiquer à l’agence de votre choix, toutes les circonstances vous concernant et qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur, les risques qu’il prend à sa charge. Exemples : votre âge, l’état global de votre santé, vos sports favoris, un descriptif de votre métier, vos loisirs, etc.
Précautions à prendre :

  • Certaines compagnies, stipulent que le contrat est résilié de plein droit à la date au cours de laquelle l’assuré atteint l’âge de 65 ans. Il faut donc se renseigner sur ce point ;
  • Lire attentivement les conditions générales, notamment en ce qui concerne les exclusions, les déchéances et les limites de garantie[8];
  • Choisir les garanties les mieux adaptées à son cas et bien définir les capitaux assurés ;
  • En cours de contrat, vous devez déclarer à votre assureur, toutes les nouvelles circonstances qui ont pour conséquence de modifier, voire d’aggraver les risques[9].

Important :

Toute réticence[10] ou fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré ayant pour but de fausser l’appréciation du risque, entraîne la nullité du contrat ;

En cas d’omission ou déclaration inexacte (avec bonne foi), l’assureur peut :

  • Avant le sinistre : maintenir le contrat moyennant une prime plus élevée, sinon, résilier le contrat ;
  • Après sinistre : réduire l’indemnité (selon une règle proportionnelle) et réajuster le contrat pour l’avenir[11].

VI. Que faut-t-il faire en cas de sinistre ?

En cas de sinistre, l’assuré est d’abord tenu de prendre immédiatement toutes les mesures en son pouvoir pour en limiter les conséquences et faire découvrir le(s) responsable(s).

  • La victime doit avoir immédiatement recours à des soins médicaux ;
  • Déclarer le sinistre à l’assureur par écrit ou verbalement contre récépissé[12];
  • Remettre à l’assureur dès que possible, le certificat médical du médecin ;
  • Communiquer tout document nécessaire à l’estimation de son état de santé et ce, durant toute la durée du traitement jusqu’à la guérison ou consolidation totale.

Important :

L’assureur doit avoir un libre accès auprès du blessé pour constater son état de santé. En cas de refus non justifié, la victime est déchue de son droit à l’indemnité pour l’accident en cours.

VII. Quelles sont les précautions à prendre pour éviter la survenance d’un sinistre ou en limiter les conséquences ?

L’objectif de la prévention est de limiter au maximum la possibilité qu’un sinistre survienne et provoque des dommages, pertes ou gênes aux personnes.
Prendre des dispositions pour éviter de se mettre en danger personnellement, et protéger ses proches et ses biens est un comportement responsable et citoyen. Alors que prendre des risques inutiles par excès d’optimisme, voire d’insouciance peut conduire à l’accident.
Heureusement, avec un minimum de précautions et d’attention, qu’un grand nombre d’accidents et de dommages peut être évité

1. Le décès doit survenir dans un délai d’un an à compter de la date d’accident.

2. L’invalidité n’est réputée définitive qu’après consolidation des blessures.

3. Voir article 38 de l’ordonnance 95/07 relative aux assurances (modifiée et complétée).

4. Voir article 61 de l’ordonnance 95/07 relative aux assurances (modifiée et complétée).

5. Il existe cependant certains sports exclus de garantie d’où la nécessité de s’entretenir avec l’assureur à ce propos.

6. Ces risques ne sont garantis que lorsqu’ils sont mentionnés aux conditions particulières moyennant paiement d’une prime spéciale.

7. Cette liste n’est pas exhaustive mais  à titre d’exemple, d’où  la nécessité de s’entretenir avec l’assureur.

8. A défaut, l’assuré peut s’entretenir verbalement  avec l’assureur et lui poser toutes les questions qui lui semblent pertinentes.

9. La déclaration doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 7 jours à compter de la date ou l’assuré en a eu connaissance.

10. La réticence est une omission volontaire de la part de l’assuré de déclarer un fait de nature à modifier l’opinion que l’assureur se fait du risque.

11. Article 19 de l’ordonnance 95/07 relative aux assurances (modifié et complétée). . .

12. Dans sa déclaration, l’assuré doit indiquer entre autres, le numéro de la police, la nature du sinistre, la cause et les circonstances de la survenance du sinistre, l’identité et les coordonnées du (des) responsable(s) ainsi que celles des témoins.